| * Vorname: |  | |
| * Nachname: | | |
| PLZ: | | |
| Ort: | | |
| Strasse/Nr.: | | |
| * Ich bin erreichbar unter Telefon/Mobil: | | |
| meine Emailadresse: | | |
| * ich habe eine Kundenkarte! | | ja
nein
|
| Die Kundennummer steht auf Ihrer Leipziger-Kundenkarte! |
| Kundennummer: | | |
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| * ich bin Privat Versichert! | | ja
nein
|
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| * ich habe ein Privatrezept! | | ja
nein
|
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| * Gebührenpflichtig | | ja
nein
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* Bei Gesetzlich Versicherten, bitte bei Rezept-Bestellung
unbedingt Krankenkasse und Kassen-Nummer
(links unten auf Ihrer Krankenkassen-Karte) angeben! |
| Krankenkasse: | | |
Kassen-Nummer:
(links unten) | | |
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| * 1. "aut idem" angekreuzt? | | ja
nein
|
| meine Bestellwünsche: (z.B. Arzneimittel, Packungsgrösse, PZN, sonstiges) |
| * 1. Rezeptangabe: | | |
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| 2. "aut idem" angekreuzt? | | ja
nein
|
| meine Bestellwünsche: (z.B. Arzneimittel, Packungsgrösse, PZN, sonstiges) |
| 2. Rezeptangabe: | | |
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| 3. "aut idem" angekreuzt? | | ja
nein
|
| meine Bestellwünsche: (z.B. Arzneimittel, Packungsgrösse, PZN, sonstiges) |
| 3. Rezeptangabe: | | |
|
| * ich komme am: (Beispiel: 12.04.2009) | | |
| * ich komme zwischen: (Zeitangabe) | | |
| Die Datenschutzerklärung habe ich zur Kenntnis genommen: |
| Ich bin mit den Bedingungen einverstanden! |
| * Ich bin einverstanden | | ja
|
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